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Etats psychotiques et psychoses aigues
Intro
Si le terme psychoses est général et peu précis en clinique la distinction entre névroses et psychoses se justifie par rapport aux indications pronostiques et thérapeutiques.
. Les symptômes psychotiques et délires sont absents dans les névroses.
. Les symptômes névrotiques peuvent par contre se voir dans les psychoses.
La perte de réalité est toujours présente dans les psychoses : soit totale (schizophrénie) soit partielle (paranoïa). On peut aussi noter que le patient psychotique n’a pas conscience de ses troubles alors que le névrotique si.
Le pronostic de la psychose est plus sombre alors que parfois certaines névroses sont encore plus handicapantes. Le diagnostic de psychose passe par la mise en évidence des symptômes psychotiques mais qui vont être regroupé en 2 catégories de syndromes :
. Psychose qui relève de syndrome délirant.
. Psychose qui relève de syndrome dissociatif (schizo).
Délire : troubles de la pensée, du jugement, des perceptions qui s’imposent avec conviction chez le sujet de manière passagère ou durable et qui s’opposent à la réalité. On peut aussi définir les thèmes et mécaniques du délire.
Thème . Persécution : le sujet se plaint de préjudices (parano).
. Grandeur : le sujet se surestime, etc. (accès maniaque).
. Délire d’influence : le sujet se croit soumis à des forces extérieures qui gouvernent sa pensée (schizophrénie).
. Jalousie, érotomanie, mystique, indignité (délire mélancolique), etc. sont aussi des thèmes de délire possibles.
Mécanismes . Intuition (le sujet admet comme vrai une idée fausse)
. Interprétation (le sujet attribue une signification fausse à un fait réel)
. Imagination (le sujet imagine des situations irréelles dont il est le centre)
. Illusion (perception réelle mais déformée par le sujet)
. Hallucination (soit psychosensorielle soit psychique)
Il peut y avoir une sorte de logique délirante lorsque le délire possède un thème unique et est systématisé mais il est possible aussi que le délire soit polymorphe, comme dans le cas de la schizophrénie.
Dissociation : ce terme indique la rupture de l’unité psychique ou le défaut d’intégration harmonieuse des différents champs de la personne (ex : affect, pensée, comportement).
Discordance : lorsque l’affect ne correspond plus à la pensée ou la pensée au comportement on parle de discordance. Cette discordance est observable de l’extérieur.
I. Confusion mentale
L'évolution est liée au traitement de la cause. La confusion mentale est un synndrome non spécifique et qui témoigne le plus souvent d'une souffrance cerebrale et qui survient dans un grand nombre d'affections en partie toxique ou métabolique (diabéte, ...). Elle est toujours en lien avec l'organicité.
Etat généralement aigu, transitoire, reversible, dont le prognostic ne dépend pas d'un état psychique mais de l'agent causal qu'il convient d'identifier pour ajuster la thérapeutique.
La confusion mentale se caractérise par une omnibulation de la conscience entravant tout le fonctionnement de l'activité psychique. Sur le plan sémiologique, elle peut s'installer au cours d'une maladie, chez des sujets déshydratés, ou présentant une température élevée, mais aussi à la sortie d'un coma traumatique ou toxique. Donc on voit qu'elle peut survenir brutalement aussi bien que s'installer progressivement. Dans ce dernier cas elle est accompagnée de signes annonciateurs (céphalée, bradypsychie, trouble du comportement, du caractère).
Signes constants et inconstants de la confusion mentale
. DTS : l'atteinte de la mémoire est une signe constant, la fixation mnésique est nulle et l'évocation des faits anciens est aussi atteinte, ce qui va amener parfois des fabulations (pour combler le vide mnésique).
. Troubles perceptifs : sorte de flou dans la saisie de la réalité et va amener à des mécanismes d'imagination, d'interprétation, de fausses reconnaissances (signe constant).
. Désorganisation de la pensée : trouble du jugement, de la compréhension, du déroulement de la pensée. Il y a cependant des moments de lucidité où le sujet est perpléxe (fluctuations) - (signe constant).
. Onirisme : état de rêve éveillé qui peut aller jusqu'a un syndrome délirant de type animal désagréable (signe inconstant).
Signes associés de la confusion mentale
. Agitation motrice
. Etat de stupeur
. Trouble du sommeil (insomnie, cauchemars, inversion du cycle jour/nuit)
. Trouble de l'humeur
Signes généraux de la confusion mentale (biologiques ou physiques)
. Trouble au niveau du pouls
. Trouble de l'attention
. Transpiration, désydratation
Ces troubles peuvent être dangereux pour la personne
Etiologie de la confusion mentale
Le devenir de la confusion mentale dépend des causes
. Origine infectieuse et/ou parasitaire : méningite, encéphalopathie
. Origine toxique : alcoolisme chronique (syndrome de Korsakoff), drogues hallucinatoires, médicamenteuse (volontaire (barbiturique) ou accidentelle (surdosage)), voire intoxication accidentelle (CO, champignons, plomb, mercure, etc.).
. Origine endocriniene ou métabolique (hypo ou hyperglycémie, insuffisance reinale, diabéte, insuffisance respiratoire.
. Atteinte cérébrale directe : trauma cranien, accidents vasculaires cérébraux, épilepsie.
. Origine émotionnelle (non organique) : trauma psychique, sensation forte (avant la mort par ex.).
Evolution de la confusion mentale
Le prognostic dépend de la cause. La guérison se fait en même temps que l'amélioration psychique et reste sans sequelles le plus souvent. L'amélioration est progressive, et se fait plus rapidement le jour que la nuit.
La confusion mentale peut durer de quelques jour à quelques semaines, auquel cas il peut y avoir risque de séquelles (déficit intelectuel, trouble mnésique, état démentiel (atteinte neurologique grave).
Le traitement est etiologique et symptomatique (essayer de calmer l'agitation, l'onirisme, ... par des tranquilisants et narcoleptiques). On peut aussi utiliser la sismothérapie dans les états les plus primaires.
En fonction de la cause la confusion mentale peut réapparaitre ou non (glycémie ou CO). Si il y a souvent récidive on peut craindre une entrée dans la psychose.
II. Boufée délirante aigue (BDA)
Concept hérité de Magnian (1966) qui désigne dans la psychiatrie francaise des états psychopathologiques aigus caractérisés par l'apparition brusque d'un délire riche et polymorphe et cet état entraine un boulversement profond mais transitoire du fonctionnement psychique et de ses relations exterieures.
La BDA est souvent l'affaire de sujets jeunes et d'adolescents immatures ayant eu des difficultés de personnalité, d'identification. On retrouve facilement dans leur histoire des antécédents psychatriques familiaux.
Dans son début la BDA se caractérise par une explosion délirante brutale précédée par fois très courtemment de quelques troubles du comportement et du sommeil.
Parfois cet épisode peu être mis en rapport avec un trauma psychique (échec sentimental, toutes les situations qui sont à l'occasion de rupture de repére habituels affectifs ou spatiotemporels (migration, incarcération, etc.). Ces trauma bien que variés ne se déclencherons que sur des peronnes ayant une personnalité fragile.
Ensuite l'explosion est succédée par la phase maximale de la bouffée.
Cette période est caractérisée des troubles du comportement en rapport avec la thématique du délire (on parle de délire vécu). Il va y avoir une grande richesse de thémes délirants n'ayant aucun rapport entre eux (délire non systématisé (ex : thémes de grandeur, de persécution, mystique, d'influence, etc.). Les mécanismes du délire vont être variés (hallucination, interprétation, etc.).
Les contenus thématiques des délires sont souvent à mettre en rapport avec la vie fantasmatique de sujet (articulée par les conflits psychiques propres au sujet).
Les mécanismes sont variés avec cependant une prévalence pour les affections psychosensorielles et les hallucinations psychiques.
. Hallucination sensorielle : vient de l'extérieur _ les sens sont impliqués.
. Hallucination psychique : consiste en une sensation de perte d'intimité de soi, de maitrise de soi sous l'influence de voix internes qui gouvernerait. Les idées / actes sont devancés ou répercutés, imposés, commentés, ce qui aménerait un automatisme mental de realisation (signe constant).
L'humeur du sujet va suivre la participation au délire qui lui même va se succéder (phase extensive (exaltation) ou dépressive).
La conscience n'est pas altérée (aucune DST mais omnibulation parfois).
Signes associés de la BDA
. Insomnies (qui peut quelquefois être totale)
. Anorexie
. Température élevée
Il existe différentes formes cliniques de la BDA suivant la prévalence d'un certain mécanisme :
. Formes imaginatives aigues (fabulations, ...)
. Formes interprétatives aigues (interprétation)
. Formes problématiques (jalousie, ...)
. Formes hallucinatoires aigues (hallucinations, ...)
Le diagnostic étiologique se fonde sur
. L'examen psychiatrique du sujet
. Les renseignements de l'entourage
. Les facteur déclenchant
. Les antécédents personnels (récidive ou non, ...)
. La personnalité du sujet (morbide, maladive, fragile, ...)
. Les antécédents psychiatriques familiaux
Ce qui permet de faire la différence entre BDA et CM est :
. la cause (organique pour la CM, psychique pour la BDA)
. la DTS (absente pour la BDA, présente pour la confusion mentale)
Un cas particulier : la BDA du postpartum. Ce type de BDA s'exprime par une symptomatologie délirante dans le décours d'un accouchement.
L'évolution des BDA
La fin est aussi brusque que le début (en quelques semaines). Elle est généralement sans séquelles ni complications mentales particuliere mais si il y a récidive il faut comme pour la CM craindre l'entrée dans les psychoses.
Les facteurs prédictifs de bon diagnostic se caractérisent par le caractère relationnel de la BDA : bonne réactions aux médicaments, réponse au traitement, durée brève de la BDA, bonne autocritique post accès délirant.
La BDA est une urgence psychiatrique qui va amener à une hospitalisation volontaire ou d'office (par les forces de l'ordre). Lors du traitement on en vient à la réhydratation du sujet, et l'emploi de neuroleptiques et d'anxioleptiques contre le délire, l'anxiété, l'insomnie (doses progressives et adaptables, elles suivent l'évolution du patient et de son état).
On peut aussi utiliser la sismothérapie, si il n'y a aucune réaction au traitement, et la psychothérapie quand le délire a cessé, pour examiner les conflits psychiques du sujet, psychothérapie qui dure le plus souvent assez longtemps après le traitement.
Les troubles psychiques peuvent être liés à la puerpéralité et la périnatalité.Ils apparaissent donc sur le temps de la grossesse ou du postpartum (les 6 semaines qui suivent l'accouchement, jusqu'au retour de couche). On parle alors de BDA du postpartum.
Il faut garder à l'idée que l'accession à la maternité (au fait d'être mère) est une phase qui rend la mère sensible voire vulnérable sur le plan psychique,et que nombre de décompensations vont en témoigner (décompensations d'ordre névrotiques ou psychotiques).
Il faudra distinguer les troubles d'une pathologie existante qui peuvent être accentués par la grossesse.
Decomposition psychotique : BDA
Début brutal, précoce après l'accouchement
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